Reconstructiva

RECONSTRUCCIÓN MAMARIA

La reconstrucción mamaria busca corregir las secuelas que deja la cirugía del cáncer de mama (mastectomía) y sus tratamientos coadyuvantes (radioterapia), reconstruyendo la mama de la mujer, asemejándola lo máximo posible a la original. Además de reconstruir el pecho perdido, se reconstruye la areola y el pezón. De esta manera, la paciente recupera no sólo una parte importante de su anatomía sino también su identidad como mujer.

Gestos tan cotidianos como dar un abrazo, vestirse o mirarse al espejo pueden verse afectados negativamente, por eso entendemos la reconstrucción mamaria como un proceso para que la paciente recupere su autoestima, mejore su calidad de vida y se vuelva a sentir ‘completa’.

La reconstrucción mamaria puede realizarse en la misma operación en la que se extirpa el seno (reconstrucción inmediata), o en un segundo tiempo quirúrgico después de la mastectomía, (reconstrucción diferida).

Existen diferentes métodos:

• El método con expansores tisulares consiste en colocar un dispositivo con una válvula bajo la piel, donde se introduce suero salino una vez a la semana durante varias semanas, hasta conseguir rellenar el expansor. De esta manera conseguimos que la piel de la zona mamaria vaya dando de sí, hasta conseguir el volumen deseado, momento en el cual se sustituirá por una prótesis definitiva.
• El método del colgajo dorsal ancho consiste en la utilización de piel y un gran músculo de la espalda para reconstruir la mama del mismo lado. Esta técnica puede ir asociada al uso de prótesis, si la mama a reconstruir es grande, o lipofilling si la mama es pequeña.
• El método con colgajos microvasculares consiste en un trasplante de tejidos propios de una zona del cuerpo a otra.  Suele ser la técnica de elección, ya que proporciona unos resultados más naturales y duraderos. Por norma general, empleamos dos técnicas:
  • Técnica DIEAP: se reconstruye la mama con el tejido dermograso redundante a nivel abdominal, de manera que aparte de reconstruir la mama podemos mejorar el contorno abdominal de la paciente.
  • Técnica PAP o TUG: se reconstruye la mama con tejido dermograso redundante obtenido de la zona interna del muslo. Es la técnica indicada en aquellas pacientes que no dispongan de tejido suficiente a nivel abdominal.

En ambas técnicas es necesario contar con un equipo de microcirujanos bien entrenados. La cirugía consiste en el trasplante de un tejido de una zona del cuerpo a otra, siendo necesario el ‘empalme’ o anastomosis de una arteria y una vena de pequeño calibre, que realizamos con la ayuda de un microscopio.

El procedimiento es realizado bajo anestesia general, las cicatrices son poco visibles, realizadas en zonas discretas y la paciente recibe el alta entre 1 y 6 días después de la cirugía, dependiendo de la técnica empleada.

CIRUGÍA DE LA MIGRAÑA EN BARCELONA

La migraña es una afección neurológica  primaria, caracterizada por dolores de cabeza recurrentes, que pueden ir acompañados de una variedad de síntomas: náuseas, vómitos, fotofobia, intolerancia al ruido, auras, afasias, hemiplejias, vértigo…

La migraña es una patología altamente incapacitante, que afecta entre un  2-15% de la población mundial (más frecuente en mujeres), y alrededor de 4 millones de personas en España. La OMS (Organización Mundial de la Salud), clasifica la migraña en el puesto número 19 dentro del ranking de las enfermedades más invalidantes, y en sus grados más severos, puede llegar a ser tan limitante como la demencia o la tetraplejia.

¿A QUÉ SE DEBE LA MIGRAÑA

En un principio, se propuso que la etiología (origen) de la migraña estaba relacionada con un trastorno de vascularización cerebral, y que los ataques agudos estaban producidos por episodios de vasodilatación. Sin embargo, esta hipótesis se descartó, ya que aparecieron estudios que desmintieron esta teoría, y cada vez fue ganando más fuerza la hipótesis de un trastorno neurológico, hasta convertirse en la visión contemporánea de la enfermedad.

De entre muchos enfoques neurológicos, existe evidencia científica, de que hay una hipersensibilidad del nervio trigémino (V p.c.) a nivel central y periférico.

En cuanto al tratamiento de la enfermedad, los estudios demuestran que parte de la población afectada se puede beneficiar y se trata con éxito con medicación profiláctica (para que no aparezca el brote) y terapéutica (una vez ha aparecido, para intentar mitigarlo). Sin embargo, se calcula que un 33% de los pacientes no responden a los tratamientos farmacológicos.

Por tanto, estos pacientes que no responden o no pueden tomar estos medicamentos (por ser intolerantes o presentar interacciones con otros fármacos) y siguen siendo sintomáticos, podrían ser candidatos al tratamiento quirúrgico de la migraña.

¿CÓMO UN CIRUJANO PLÁSTICO PUEDE AYUDARTE EN EL TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA?

El Dr. Guyuron, reconocido cirujano plástico de Cleveland, USA, fue quien propuso en el año 2000 la teoría de la irritación de los nervios periféricos de la cara y la cabeza. Este médico, se dio cuenta que los pacientes a los que operaba de lifting frontal endoscópico por motivos estéticos (levantamiento de cejas), presentaban una disminución de los síntomas migrañosos. Durante esta cirugía, a través de unas pequeñas incisiones escondidas en el pelo, se realiza un despegamiento subperióstico de la frente, se identifican, preservan y disecan los pedículos neurovasculares supraorbitarios y supratrocleares, y se debilitan los músculos procerus y corrugador (responsables de las arrugas en el entrecejo).

Paralelamente a las observaciones del Dr. Guyuron, también se vio que la aplicación de toxina botulínica (comúnmente Botox) en el entrecejo por motivos estéticos (eliminación de arrugas), también producía un alivio de los síntomas de la migraña. Recordemos que el efecto de la toxina botulínica es el de relajar o paralizar el músculo.

A partir de estos dos hechos, surgió la teoría de que la irritación mecánica de los nervios periféricos de la cabeza, podían provocar migraña.

Esta irritación mecánica puede ser debida al contacto del nervio con las siguientes estructuras:

• Músculo (a nivel frontal, temporal, occipital…)
• Bandas fibrosas, fascias
• Arterias (en caso de dolor pulsátil, la arteria transmite el ‘latido’ al nervio)
• Estructuras óseas (a nivel frontal)
• Tabique desviado y/o cornetes hipertróficos (migraña rinogénica)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA MIGRAÑA

El tratamiento quirúrgico de la migraña (cirugía de la migraña o descompresión nerviosa) reduce la frecuencia, duración e intensidad de los ataques al menos a la mitad en el 80-90% de los pacientes, y un 35% de los pacientes experimentan una desaparición total de los síntomas.

Existen varios puntos desencadenantes o ‘gatillo’ principales, donde se puede realizar la descompresión de estos nervios (figura 1). El origen y la irradiación de este dolor tiene una correlación clara con el territorio que abarcan estos nervios.

Figura 1: Principales nervios sensitivos implicados en la migraña y territorio que abarcan.

Zona I (frontal): nervio supratroclear y supraorbitario.

Zona II (temporal): rama zigomaticotemporal.

Zona III (rinogénica): se irritan ramas nerviosas trigeminales por compresión entre el tabique nasal y los cornetes. Estos pacientes presentan dolor a nivel retroocular.

Zona IV (occipital): nervio occipital mayor.

Zona V (temporal posterior): rama auriculotemporal.

Zona VI (occipital): nervio occipital menor.

En función del trayecto que lleven esos nervios, y la relación que tengan con las diferentes estructuras anatómicas faciales y craneales a su paso, necesitarán un tratamiento específico.

Por ejemplo, la descompresión nerviosa de la zona I, consiste en una  resección parcial de los músculos a través de los cuales transcurren los nervios involucrados (procerus y corrugador) o la descompresión a nivel del agujero o hendidura del reborde supraorbitario (figura 2). En cambio, la descompresión de la zona III, consiste en realizar una septoplastia junto con una turbinectomía (figura 3).

Figura 2: Imagen intraoperatoria donde se puede observar la liberación del nervio supraorbitario mediante el ensanchamiento del foramen o foramenotomía.

Figura 3: Imagen coronal de TAC, donde se puede observar una desviación septal izquierda entrando en conflicto con el cornete medio.

¿TODO EL MUNDO ES CANDIDATO A CIRUGÍA DE LA MIGRAÑA?

No. Los pacientes que responden favorablemente a la medicación y aquellos que presentan auras, no son candidatos al tratamiento quirúrgico de la migraña.

Tenemos un protocolo estricto de selección de pacientes, donde se estudia a fondo su caso, se realiza una prueba con toxina botulínica, se mide la mejoría o no de su migraña, y se procede a decidir cuál es el abordaje más indicado en su caso. La no mejoría después del tratamiento con toxina botulínica no contraindica la cirugía, simplemente indica que su causa no es muscular.

¿POR QUÉ UN CIRUJANO PLÁSTICO RECONSTRUCTIVO?

Los cirujanos plásticos que venimos del mundo de la reconstructiva, tenemos una amplia experiencia en microcirugía y en fracturas faciales. Por una parte, la microcirugía, nos da la habilidad necesaria para trabajar con vasos y nervios de pequeño calibre, y por otra, las fracturas faciales, nos aporta el conocimiento de la anatomía de la región craneofacial. En nuestro día a día, a través de los abordajes clásicos de fracturas de órbita, malar y mandíbula, nos encontramos con los nervios involucrados en los episodios de migraña, y nos son fáciles de identificar sin lesionarlos. Es importante estar ‘familiarizado’ con esta región anatómica.

Si bien, cabe decir que todavía no hay un consenso entre las diferentes sociedades científicas, es un mundo que avanza a un ritmo trepidante, y la evidencia científica está ahí, respaldando cada vez más los resultados del tratamiento quirúrgico de la migraña.

¿Mi consejo para los pacientes? Les recomendaría en todo caso una primera visita para analizar su grado y tipo de migraña, y valorar, en su caso, la intervención quirúrgica. En la gran mayoría de casos, la mejoría o la desaparición total de la patología ha sido evidente, mejorando considerablemente la calidad de vida de los pacientes, que es la finalidad y la motivación de nuestro trabajo en todo momento.

RECONSTRUCCIÓN FACIAL

Existen multitud de situaciones en las que un cirujano plástico se enfrenta a defectos faciales complejos, sobre todo en el caso de grandes resecciones tumorales, traumatismos y malformaciones congénitas.

La cirugía reconstructiva presenta un doble objetivo, por un lado, devolver la funcionalidad, y por otro, restaurar la morfología normal de la cara. La primera, con un impacto muy grande en la vida cotidiana del paciente, y la segunda, con un impacto importante en la esfera emocional.

De entre las diferentes situaciones que nos podemos encontrar destacan:

PARÁLISIS FACIAL: generalmente, cuando una parálisis facial no se ha recuperado en el plazo de un año (a pesar de un tratamiento rehabilitador intensivo), su efecto se considera permanente. Es en ese momento cuando podemos plantear la cirugía de la parálisis facial. Algunos procedimientos que se pueden realizar van encaminados a recuperar el cierre ocular, corregir la asimetría facial (mejorando el habla), mejorar la ventilación nasal y recuperar la expresión facial, como por ejemplo, la sonrisa. Existen diferentes tipos de procedimientos (desde procedimientos estáticos a restauraciones dinámicas). Su cirujano plástico le explicará las diferentes opciones reconstructivas según su caso.

El primer paso es definir si la parálisis es reversible o irreversible. Si la parálisis es reversible, se deriva para su manejo por parte de los especialistas rehabilitadores y se evalúa anualmente para valorar la recuperación. Si la parálisis es irreversible, se determina mediante clínica y electromiografía si esta es completa o incompleta para posteriormente proceder al tratamiento quirúrgico según el caso:

• Parálisis facial unilateral completa: se realiza el injerto cruzado de nervio sural a nervio facial contralateral y transferencia de colgajo muscular libre (músculo gracilis o músculo serrato mayor) en 2 tiempos. El médico puede valorar hacer en una sola intervención, con otra variante.
• Parálisis facial bilateral completa o síndrome de Möebius: transferencia de colgajo muscular libre (músculo gracilis) llevando a cabo la unión con el nervio trigémino (masetero). En 3 meses se realiza la segunda cirugía (lado contralateral).
• Parálisis facial unilateral incompleta: injerto cruzado de nervio sural a nervio facial contralateral.
• Procedimientos complementarios variados según necesidad: colgajo minitemporal; lifting facial, blefaroplastia, suspensión palpebral, etc.

Por último, la rehabilitación especializada es parte fundamental de un tratamiento adecuado. Esta consiste en ejercicios de mímica facial con biofeedback, es decir, una rutina de ejercicios inicialmente indicados y enseñados por especialistas y la posterior práctica de estos frente al espejo durante un período prolongado de forma individual.

BOCA Y LABIOS: ocurre sobre todo en casos de resecciones tumorales importantes o traumatismos. La restauración de esta zona es compleja, y las técnicas quirúrgicas van desde pequeñas plastias locales a microcirugía. Su cirujano plástico le explicará las diferentes opciones en cada caso.

NARIZ: pueden presentarse desde defectos simples a defectos complejos de espesor total que afecten a varias subunidades anatómicas. Dependiendo del tipo de defecto, podrá requerir más de una cirugía y posteriores refinamientos para conseguir un resultado óptimo.

CIRUGÍA CRANEOFACIAL: reconstruye malformaciones congénitas de los huesos del cráneo y de la cara, así como sus tejidos blandos.

FRACTURAS FACIALES: debido principalmente a accidentes de tráfico y a agresiones, los huesos faciales pueden sufrir fracturas complejas que necesiten tratamiento. Un abordaje correcto y una buena reducción de las fracturas con placas y tornillos es necesario para asegurar una buena oclusión de los dientes, correcta movilidad ocular y visión, y restaurar la anatomía facial con las mínimas secuelas posibles.

PÁRPADOS: en el caso de resecciones tumorales (principalmente cáncer de piel), es de suma importancia una buena reconstrucción palpebral buscando en todo momento la preservación de la función sin dejar de lado el sentido estético.

RECONSTRUCCIÓN DE MIEMBRO INFERIOR

Existen muchas situaciones en las que se requiere la actuación de un cirujano plástico reparador con el fin de solucionar problemas de cobertura de una extremidad. Entre ellas destacan los traumatismos, infecciones, enfermedades sistémicas (como la aterosclerosis o la Diabetes Mellitus) o las resecciones tumorales que pueden llegar a dejar expuestas estructuras anatómicas importantes como vasos sanguíneos, nervios, tendones o hueso.

En las situaciones más graves, las extremidades podrían acabar siendo amputadas, de ahí la importancia de aplicar el conocimiento y técnicas adecuadas que permiten la conservación y funcionalidad de la extremidad afectada.

Existen diferentes técnicas que podemos usar:

• Injertos de piel: consiste en un trasplante de piel (dermis y epidermis) de una zona receptora a la zona del defecto. Es sólo posible en situaciones donde el lecho receptor esté bien vascularizado. Los injertos no ‘prenden’ sobre tendones o hueso.
• Colgajos: consisten en transferencias de tejidos vascularizados, es decir, no dependen del lecho receptor. Pueden ser fasciocutáneos, musculares, fasciales, óseos, compuestos, etc.
  • Pediculados: mantienen la vascularización nativa.
  • Libres: la arteria y la vena que nutren el colgajo se seccionan, y se vuelven a conectar en la zona receptora. Para realizar estos colgajos, es necesario un instrumental quirúrgico específico, así como un microscopio y suturas muy finas.

El avanzado nivel de conocimiento anatómico y fisiológico actual, nos permite el diseño de colgajos que no sacrifiquen ni resten funcionalidad a la zona donante, así como una detallada planificación quirúrgica que se traduce en una alta tasa de éxito.

CICATRICES

La reconstrucción de cicatrices pretende minimizar una cicatriz, haciéndola menos visible, intentando unificar el tono y la textura de la piel circundante.

La cicatriz hipertrófica y el queloide son patologías o desórdenes de la piel que ocurren después de una cirugía, quemadura, inflamación o cualquier tipo de trauma cutáneo.

La cicatriz hipertrófica es una lesión fibrosa, que se forma dentro de los bordes iniciales de una herida; en cambio, la cicatriz queloidea es una lesión de aspecto tumoral, color rojo rosado o púrpura, que sobrepasa los bordes iniciales de la herida.

Con la reconstrucción de cicatrices pueden tratarse tanto cicatrices antiguas como aquellas más recientes.

Existen dos tipos de tratamientos disponibles:

• No quirúrgicos: Se realiza mediante distintas técnicas en función de las características de la cicatriz. Estas técnicas incluyen, entre otras, geles tópicos, tratamientos inyectables como la triamcinolona o los rellenos, láser o dermoabrasión.
• Quirúrgicas: en el caso de cicatrices grandes, deprimidas, bridas cicatriciales retráctiles, secuelas de quemaduras… Puede ser necesario el uso de plastias locales, injertos, colgajos, expansores, radioterapia, etc.

Según el tiempo de evolución, el origen de la cicatriz, las características de su piel, etc. estará indicado un tratamiento u otro, precisando de varios meses para poder ver el resultado definitivo.

CIRUGÍA DE REASIGNACIÓN SEXUAL

La intervención de reasignación sexual responde a una necesidad que recientemente se ha visto incrementada, gracias a la normalización y concienciación social. Con ella se busca conciliar el sexo biológico del paciente con el que siente como propio, lográndolo gracias a la intervención quirúrgica y al apoyo del tratamiento farmacológico.

La valoración conjunta del médico con el paciente es de gran importancia, ya que son procesos complejos y multidisciplinares que requieren del personal médico más cualificado y en el que participan, además del cirujano especialista, distintos profesionales sanitarios de otras áreas como la psicológica, psiquiátrica o la endocrina.

El proceso de cirugía de reasignación de género (o cirugía de confirmación de género) puede ser de dos tipos: transexualidad femenina y transexualidad masculina.

• Cirugía de reasignación de sexual femenina:

Se realiza en personas que han nacido con un sexo biólogico masculino pero que poseen una identidad sexual femenina.

El proceso quirúrgico llevado a cabo para lograrlo se llama vaginoplastia o genitoplastia feminizante, y se puede realizar mediante dos técnicas diferentes.

La técnica de la inversión peneana es un proceso por cual se utilizan la piel del pene y del escroto con el fin de recrear una vagina, y parte del glande se usa para formar el clítoris. Permite la recreación de una vagina con una profundidad mínima, pudiendo adecuada para mantener relaciones sexuales plenas.

Otra técnica es la vaginoplastia con colon, en la cual se utiliza parte del colon para poder construir la vagina.

Para culminar el proceso, es normal que se recurra a la realización de Cirugías Estéticas Feminizantes, tanto en el cuerpo (lipoescultura, mamoplastia, etc.) como en zona facial (suavización de rasgos faciales mediante cirugías como la mentoplastia, rinoplastia, etc.)

• Cirugía de reasignación sexual masculina:

Esta intervención se realiza a pacientes que, al nacer, lo han hecho con sexo biológico femenino pero cuya identidad sexual es masculina.

La Metaidoioplastia y la Faloplastia son dos técnicas quirúrgicas para la reasignación sexual masculina cuya finalidad es crear unos genitales externos de acuerdo con su género.

En la intervención de la metaidoplastia se lleva a cabo la construcción del pene a partir del clítoris, que fue hipertrofiado mediante tratamiento hormonal. Se consigue un pene pequeño con una funcionalidad parcial, ya que con él no se puede llevar a cabo la penetración sexual.

Mediante la técnica de la faloplastia o técnica del con colgajos libres, se puede obtener un pene de dimensiones anatómicas. Para lograrlo se requiere tejido de otras partes del cuerpo, habitualmente se obtiene piel y grasa del antebrazo (colgajo radial), y menos frecuentemente de otras zonas, como el abdomen o el muslo. En este caso se logra una sensibilidad táctil y erógena, pudiendo lograrse la erección sirviéndose de una prótesis implantable, permitiendo así la penetración sexual.